安徽省跨省引进乳用种用动物检疫审批表.doc

安徽省跨省引进乳用种用动物检疫审批表 ? ? 申请日期：?? ??年???? 月???? 日????????????????????????? 编号： 申请人基本情况 场??? 名 ? 详细地址 ? 法人代表 ? 联系人 ? 电话/传真/手机 ? 动物防疫条件合格证编号 ? 种畜禽生产经营许可证编号 ? 计划引进动物及其产品情况 名??? 称 ? 品??? 种 ? 数??? 量 ? 引进日期 ? 运输方式 ? 运输路线 ? 拟通过本省检查站名称 ? 调出单位情况 调出单位 ? 调出单位地址 ? 调出单位联系人 ? 联系电话 ? 材料 提交 情况 1、输出地种畜禽场动物防疫条件合格证复印件；??????????????? 有□?无□2、输出地种畜禽场种畜禽生产经营许可证复印件；????????????? 有□?无□ 3、输出地种畜禽场出具的种畜禽个体养殖档案；个体健康证明??? 有□?无□ 4、输出地县级以上动物疫病预防控制机构出具的动物疫病定期检测 报告和三个月输出地动物疫病流行情况证明。??????????????? 有□?无□ 输入地 县动物卫生监督所 意见 ?? ? ? ? （盖章） ?????????? 年?月?日 输入市动物卫生监督所意见 ?? ? ? ? （盖章） 年?月?日 省动物卫生监督所审批意见 ?? ? ? （盖章） 年?? 月??? 日 （本表一式四份，省动物卫生监督所、输入地动物卫生监督所各存档一份，经营者一份）