山西省2015年中小学教学名师培养计划.doc

山西省2015年中小学教学名师培养计划 培养对象申报表 所 属 市： 所 属 县： 所在单位： 姓 名： 填表时间： 山西省教育厅制 填 表 说 明 1．填表内容应具体、真实，具有代表性，并按照要求填写。 2．本表一式4份。被推荐人选经省教育厅审核确定后，本表1份归入本人人事档案，另外3份分别存入省、市、县级教育行政部门业务档案。 一、基本情况 姓 名 性 别 2寸近期 正面免冠 照片 民 族 出生年月 政治面貌 籍 贯 参加工作时间 教 龄 最后学历 学 位 毕业时间、院校及专业 专业技术职务 任职时间 行政职务 任职时间 通讯地址 邮政编码 单位电话 移动电话 住宅电话 电子邮箱 从事教育教学工作主要简历 起止时间 工作单位 职称/职务 二、近五年来的教学工作总结 （包括思想政治及师德表现，从事教书育人、教学及科研工作的能力、水平和实绩等） 申报人签名： 年 月 日 三、近五年来教育科研成果和受表彰奖励情况 （请附相关证明材料，并与申报表分开装订成册） 科研成果（论文、专著、课题） 名 称 时 间 发表、出版或组织单位 承担角色及完成情况 获奖情况（注明奖励部门） 荣获市级及以上荣誉称号或受奖励情况 荣誉称号或 奖励名称 时间 表彰奖励单位 四、担任教师培训教学任务、公开课、示范课等公益性教学活动，组织开展校本研修及指导青年教师等情况（请附相关证明材料，并与申报表分开装订成册） 五、审核及推荐意见 县级 教育 行政 部门 意见 （公章） 年 月 日 市级 教育 行政 部门 意见 （公章） 年 月 日 专家 评审 意见 组长签字： 省教 育厅 意见 （公章） 年 月 日 山西省2015年中小学教学名师培养项目培养对象推荐人选汇总表 填报单位： 巿教育局（盖章） 联系人： 联系方式： 序号 姓名 工作单位 性别 出生 年月 政治 面貌 学历 任教 学科 任教 学段 现任专业技术职务 现任行政 职 务 手机 邮箱 最高荣誉 1 1 8