安徽省立医院第三批杰出技术骨干青年技术骨干遴选.doc

安徽省立医院第三批杰出技术骨干/青年技术骨干遴选 申 报 书 申报类别： 姓 名： 学 科： 申报日期： 安徽省立医院制 二〇一五年 申报者基本情况： 姓 名 性 别 出生年月 学 科 最高学历 专业技术 职 称 亚专业方向 是否硕导 担任何级学科技术带头人或后备人选 是否省“115产业创新团队”带头人或助理 联系方式 电子邮箱 手机号码 技术能力情况（近3年总数） 门诊人次 主管病人人次（内科） 手术主刀人次（外科） 出报告数（医技） 三级医院间 会诊次数 主持科内专科查房 （次/周） 三新项目开展情况（近3年） 序号 年度 项目名称 开展情况 1 2 3 专业论文情况（近3年）： 序号 标 题 期刊名称、年（卷）：期 第一 作者 通讯 作者 1 √ 2 3 4 5 主持科研课题情况（近3年）： 序号 项目名称 基金 类型 研究年限 担任 项目 角色 1 2 科技成果奖情况（5年内）： 序号 项目名称 级别 排名 1 2 出版著作、译作情况（近3年）： 序号 著作、译作名称 职务 出版单位 出版时间 1 2 学术团体任职情况： 序号 学术团体名称 担任职务 任职时间 1 2 期刊编委任职情况： 序号 期刊名称 担任职务 任职时间 1 2 发展目标： （包括对于自身发展和科室亚专科建设的规划、目标等，限1000字以内）： 同行专家意见： 同行专家意见1 签名： 年 月 日 同行专家意见2 签名： 年 月 日 同行专家意见3 签名： 年 月 日 本人意愿 （填写本人愿意进入培养行列，材料真实可靠） 年 月 日 科室审核意 见 签字（盖章）： 年 月 日 医院审核意 见 签字（盖章）： 年 月 日 1 1