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帮扶对象推荐表格 填表人： 填表日期： 姓名 　 身份证号 　 户籍所在地 　 性别 　 民族 　 出生日期 　 现居住地 家庭联系人姓名与老人代际关系 　 联系方式 电话 　 手机 　 推荐人 姓名 联系方式 电话 　 手机 　 身份证号码 经济状况 是否贫困 是（ ） 否（ ）； 家庭结构 （请根据实际情况在括号内画“√”，下同） 1、孤寡（ ）； 2、失独（ ）； 3、独居（ ）； 4、与子女或亲属居住（ ）； 5、养老机构（ ）； 6、丧偶（ ）； 生活自理情况 1、吃饭是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）2、穿衣是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）3、洗澡是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）4、如厕是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）5、行走是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ） 健康状况 1、是否已经卧床？ 是（ ） 不是（ ） 2、有否严重疾病？ 有（ ） 无（ ） 3、视力有无障碍？ 有（ ） 无（ ） 失明（ ） 4、听力有无障碍？ 有（ ） 无（ ） 耳聋（ ） 5、说话有无障碍？ 有（ ） 无（ ） 口哑（ ） 推荐时需提供的相关材料 纸质推荐渠道： （1）推荐表格 （2）推荐人及被推荐人身份证明复印件 （3）被推荐人所在社区出具的家庭贫困证明复印件（需加盖社区公章） （4）能够证明被推荐人半失能状况的相关材料（如社区、医院出具的证明或病例及其他可以证明半失能状况的材料，只需提供一种证明材料即可） 备注 本次活动的帮扶对象为具有一定行为能力的半失能老人，完全失能的卧床老人不在本次活动的帮扶范围。 四川省福利彩票发行中心对本次活动具有解释权。