广东省危险废物跨省转移申请表.doc

广东省危险废物跨省转移申请表 废物产生单位 单位名称： （公章） 单位地址： 邮 编： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮箱： 废物产生工艺流程图（注明废物产生点源）： 申请事项 转移废物的名称、类别、代码： 主要危害成份和含量： 废物的危险特性：毒性□ 易燃性□ 爆炸性□ 腐蚀性□ 传染性□ 其它□ 废物的形态：固态□?半固态□?液态□?气态□?粉尘状□ 其它□ 废物的包装：桶□ 罐□ 箱□ 编织袋□ 散装□ 其他： 转移数量及批次： 转移期限： 转运频次： 次/天□ 次/周□ 次/月□ 次/年□ 废物运输 承运单位名称： 道路运输许可证号： 有效期： 联系人： 联系电话： 运输方式：公路□ 铁路□ 水路□ 运输工具： 运输路线：自 市 （接受单位所在省） 废 物 接受 单位 单位名称： 单位地址： 邮 编： 联 系 人： 联系电话： 经营许可证号： 许可证有效期： 废物处理处置方式：综合利用□ 焚烧□ 填埋□ 贮存□ 其他□ 提交材料清单： □广东省危险废物跨省转移申请表； □危险废物转移处置合同复印件； □危险废物安全运输合同复印件； □接受单位《危险废物经营许可证》复印件； □运输单位道路安全运输许可证复印件； □年度内危险废物省内、外转移情况说明； □满足基本条件的其他证明材料 。 许可决定送达方式：□ 邮寄 □ 自行领取 □ 其他送达方式： 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 法人代表： （签字） 日期：