广州市城乡居民基本医疗保险.doc

广州市城乡居民基本医疗保险 单位开户登记表 单位名称：（公章） 组织机构统一代码： 社保登记证编号： 经办机构盖章： 填报日期 年 月 日 城镇居民基本医疗保险单位登记表填表说明 1.单位地址，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。 2．具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。 3．单位类型包括：托幼机构、中小学校、高等院校、中等职业技术学校、技工学校、街道（镇）、其他。 4．单位性质包括：公立、民营、私立、特殊学校、街道（镇）、其他。 5．隶属关系包括：部属、部队、省属、市属、区属、街道（镇）。 6．登记证编码由经办机构填写。 7、具有多个校区的各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校，应选择主校区所属医保经办机构办理登记手续。  单位名称 单位地址 邮寄地址 邮编 工商登记 执照信息 执照种类 执照号码 发照日期 有限日期 批准成立 信息 批准单位 批准日期 批准文号 法定代表 人或负责 人 姓名 电话 身份证号 缴　费 单　位 专管员 姓名 电话 单位类型 单位性质 隶属关系 所属区 开户银行 开户名 银行基本帐号 组织机构代码 地税纳税人编码 城镇居民基本医疗保险参加日期 备注 版本：2014年第三版 印刷：2014年9月