广州市城镇基本医疗保险.doc

广州市城镇基本医疗保险 参保人统筹区外转诊后续治疗申请表 姓 名 性别 出生日期 单位名称 身份证或医疗保险卡号 人员类别 在项目中打“√”： 在职□ 退休□ 老年居民□ 非从业居民□ 未成年人及在校学生□ 其他□ 参保人联系电话 申请科室 及联系电话 病区、床号 住院号 市外医院名称 病情摘要及继续治疗原因： 申请医师签名： 医务（医保）管理部门盖章： 年 月 日 市医保二级经办机构审核意见： 经审核，同意该参保人继续转市外市外医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可选当地公立医院）治疗，并依据广州市医保相关政策规定报销本次异地转诊住院治疗的医疗费用，有效期为： 年 月 日至 年 月 日。 初审： 复审： 年 月 日 说明：1.此表格适用于已办理转市外市外医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可选当地公立 医院住院治疗，因病情需要再次在该院住院治疗的参保人； 2.此表格需由就诊医疗机构的主诊医师填写，并由该院医务（医保）管理部门审核盖章； 3.申请时请同时携带有关病历资料； 4.本表格一式两份。