广西院前急救资源现状调查问卷.doc

广西院前急救资源现状调查问卷 问卷编号: 报出日期： 年 月 日 调查问卷填写人： 联系电话： 单位盖章： 一、基本情况 1. 基本信息 1.1填报单位名称： 1.2联系电话： 1.3单位地址： 市 县（区） 街（路） 号 1.4邮政编码： 1.5 本辖区是否开通120急救电话：1是 □ 2否 □ 1.6 本辖区是否有其他急救电话：1是 □ 2否 □ 急救号码是 1.7本辖区是否成立紧急救援中心：1是 □ 2否 □ 1.8 紧急救援中心的单位名称： 1.9承担本辖区院前急救工作的急救中心（站）名称： 1.10承担本辖区院前急救工作的单位与紧急救援中心的关系是否同一个单位：1是 □ 2否 □ 1.11本单位是否开展院前急救工作：1是□ 2否□ 若未开展院前急救工作，以下内容均不必填写！ 1.12本单位成立时间： 年 月 1.13本单位是否属于医疗机构：1是 □ 2否 □ 1.14单位网站域名： 1.15单位电子邮箱(E-mai)： 1.16是否独立法人单位：1是 □ 2否 □ 1.17法定代表人或负责人 1.18非独立法人挂靠单位名称 1.19是否独立核算：1是 □ 2否 □ 1.20是否实行岗位设置聘用：1是 □ 2否 □ 1.21是否纳入全额预算管理单位：1是 □ 2否 □ 2.急救网络情况 2.1急救中心模式： 1独立型-京沪模式 □ 2指挥型-广州模式 □ 3依托型-重庆模式 □ 4其他模式 2.2网络医院数 个。 2.3急救分站数 个，其中直属站数 个、网络站数 个。 2.4是否设立以下科室(可多选)：1院前急救科 □ 2通讯调度科 □ 3车管科 □ 4培训科 □ 5其他主要业务科室 2.5有无地方院前急救管理立法或政府的院前急救管理规章 1有 □ 2无 □ 2.6有无地方卫生行政部门的院前急救管理办法或文件 1有 □ 2无 □ 2.7是否缴纳救护车车船使用税：1是 □ 2否 □ 2.8是否免交救护车辆通行费：1是 □ 2否 □ 二、通讯调度情况 1.是否拥有以下通讯系统（可多选）：1有线电话 □ 2无线对讲机 □ 3车载电话□ 4手机 □ 5卫星电话 □ 2.是否拥有120调度系统： 1是 □ 2否 □ 3. 120调度是否具备以下功能（可多选）： 1提供主叫用户电话号码 □ 2提供机主姓名 □ 3提供装机地址 □ 4呼救电话自动排队功能 □ 5电话录音功能 □ 6 GPS卫星定位功能 □ 7统计报表功能 □ 8查询功能 □ 9闭路监视功能 □ 10现场视频传输功能 □ 11均无以上功能 □ 4. 调度座席总数： 个，其中白班开放 个、夜班开放 个。 5. 120调度受理方式（可多选）： 1集中受理直接调度（一级调度）□ 2集中受理转急救站调度（二级调度） □ 三、运行状况 1.制度管理 1.1工作制度：1有 □ 2无 □ 1.2各级人员职责：1有 □ 2无 □ 1.3应急预案：1有 □ 2无 □ 2. 日常急救服务能力 2.1一般情况 2.1.1本急救中心(站)服务面积 平方公里，本急救中心(站)服务区域覆盖