张家港市参保建筑企业.doc

张家港市参保建筑企业 临时调用外来务工人员工伤备案报告表 用人单位名称： 填报时间： 　　年 月 日 工伤职工姓名 性别 年龄 身份证号码 职工电话 户籍地 省县 岗位工种 调用日期 事故地点 受伤时间 受伤原因 受伤部位 就诊医院 伤亡程度 ○轻伤 ○重伤 ○死亡 初步诊断 工程参保编号 项目名称 项目所在地 参保单位名称 项目负责人 联系电话 工伤备案 报告人签名 联系电话 备 注 参保单位意见： 公章 年　 月　 日 用人单位意见： （公章） 年 　月　 日 工伤认定部门备案情况： （章） 经办人： 年 月 日 说明 1、未及报送参保名册的临时调用人员发生工伤的，应在1个工作日内填写本表一式二份，附门急诊病历、身份证和工程参保证明复印件，向工伤认定中心报告备案。确认后，单位存留一份。 2、报告备案后，应按规定在伤后30天内及时办理工伤认定申请，并附本备案报告表。