徐州市区户外广告设施设置申请表.doc

徐州市区户外广告设施设置申请表 徐城管〔2015〕广字 号 基本 情 况 申请人 （盖章） 法定代表 承办人 身份证号 地 址 联系电话 申 请 事 项 设施名称 设施性质 材质结构 亮化方式 规格体量 看板面积 设置地点 路（街） 号 楼（厦） 拟设置期限 自2015年 月 日至 年 月 日止 （以上由申请人填写 ） 城管窗口 受理人员 时间 年 月 日 准予事项 设施名称 设施性质 材质结构 亮化方式 规格体量 看板面积 设置地点 路（街） 号 楼（厦） 准予期限 自2015年 月 日至 年 月 日止 填写人： 行政许 可 处 年 月 日 局领导 年 月 日 申请人应提交的材料要件 1、填写《户外广告设施设置申请表》； 2、提供工商营业执照（申请时提供原件和加盖公章的复印件，核对后返还原件）； 3、提供户外广告设施拟设位置原貌周边环境远近、昼夜实景3D彩色照片，共4张； 4、提供户外广告设施设计造型、彩色效果图并在近景3D效果图上标出长、高、厚（纸型相纸A4，远近、昼夜景观，共4张）； 5、新设置户外广告设施的，申请 人应提供具有相应资质的专业设计部门出具的《户外广告设施结构设计施工图和施工说明书》（加盖设计部门出图章）；若设施设置在建（构）筑物上，申请人须提供具有相应资质的安全鉴定机构出具的《安全鉴定》文件；凡设置大型户外广告设施的，申请人须提交《建设工程委托监理协议书》。 若广告设施看板面积较小（10㎡以下），设施结构、工艺简易的户外广告设施，报请局分管许可工作局长同意，可以简化相应的材料。 6、凡户外广告设施依附的载体涉及公共物业管理的，申请人应当提交相关业主（实行物业管理的为业主委员会）同意设置的书面协议；影响相邻关系的，还应提交相邻关系人同意设置的书面协议或证明。 7、申请更换户外广告发布内容画面时，申请人应当提供户外广告设施设置《行政许可决定书》。 8、凡利用城市公共设施、道路、广场、绿地、开阔地等设置（发布）户外广告的，申请人应当提交市城管局组织的招（邀）标或拍卖取得的户外广告设施设置阵地使用权的一切相关资料。 若申请人为设施产权人的应当提交通过市城管局组织的招（邀）标或公开拍卖等方式取得的户外广告设施阵地经营权的全部材料（即：中标通知书、相关管理协议、与阵地相关的载体产权有效法定文件等）； 若申请人为非设施产权人的应提交产权人通过市城管局组织的招（邀）标或公开拍卖等方式取得户外广告设施经营权的材料（如：中标通知书、与阵地相关的载体产权有效法定证明和委托书等）。 若户外广告设施附着建（构）筑物或占用土地的，申请人应出示相关产权（土地权属）证明，涉及租赁关系的，应当提供租赁协议或出租人的委托（授权）书。 9、户外广告设施设计、设置，必须符合国家《城市户外广告设施设置技术规范》规定。 10、徐州市区系指鼓楼区、云龙区、泉山区、铜山区行政辖区范围内（徐州经济开发区除外）。