徐州市职工生育保险待遇申请表.doc

徐州市职工生育保险待遇申请表 单位名称（盖章）： 单位编号： 填报时间： 年 月 日 女职工姓 名 　 身份证号 　 男职工姓 名 　 身份证号 　 单位申请人姓 名 　 联系电话 　 一、申请待遇（打“√”）： □ 女职工生育  □ 男职工护理津贴 □ 男职工未就业配偶生育 □ 失业女职工生育 二、生育项目（打“√”）：  □ 剖宫产 □ 顺产及助娩产 □ 3个月以下流产 □ 3个月以上7个月以下引产 □ 7个月以上引产 □ 放置（取出）宫内节育器 □ 绝育（复通）手术 男职工单位意见   经办人： 联系电话： 单位盖章： 年 月 日 市医保经办机构审核 综合业务科   年 月 日  工伤生育科（零报审核） 年 月 日 基金结算科    年 月 日 因申请人欠费需延期享受生育津贴和一次性营养补助的到期领取时间：  年 月