意外怀孕援助申请表.doc

意外怀孕援助申请表 申请编号：____________ 申请人 申请日期 联系电话 家庭地址 申请证件 □身份证 □户口本 注：查阅原件、留复印件，集体户口须有集体首页 申 请 事 项 疾病类型(请选一项)：□意外妊娠 援助类型(请选一项)：□17周岁以下少女意外怀孕援助 □非自愿性行为导致怀孕援助 □在校女学生意外怀孕援助 申请人签字：______________ 申 请 材 料 申请人须持南华妇科医院开具的怀孕检查证明选择以下援助类型： 17周岁以下少女意外怀孕 □身份证、户口本等可以证明年龄的文件（查原件，留复印件） 非自愿性行为导致怀孕援助 □派出所以上公安部门出具的证明（留原件） 在校女学生意外怀孕援助 □学生证复印件（查阅原件，留复印件） 受 理 意 见 _______________： □受理 □不受理 原因：___________________________________________ 你申请的_______________________________援助事项，我处予以受理，请于 ________年_____月_____日来我处办理援助手续和实施援助。 受理时间：________年_____月_____日 受理单位确认 受理人签名：_____________________ 东 南 管 莞 华 理 市 女 委 慈 性 员 善 健 会 会 康 审 关 核 爱 意 基 见 金 □同意援助手术费500元 □同意全额援助检查和手术费 管理会委员签名：