成都市城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表.doc

成都市城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表 医院名称 　 医院编码 　 医院级别 　 病员姓名 　 性别 　 身份证号码 　 年龄 　 病员单位 　 单位编码 　 社保编码 　 开始时间 　 结束时间 　 治疗 天数 　 联系电话 　 申请病种 　 在职、退休 　 病员或家属签字确认是否结清费用 　 门诊医疗费总额 　 上年度职工平均工资 个人首先自付金额 项 目 金额 审核 金额 自付比例 自付金额 项目名称 乙类药品费用 自费药品（或范围外药品） 部分支付项目费用 血 费 基本医疗保险之外的费用 起付标准 合 计 进入统筹支付计算金额 　 统筹支付比例 + % % 统筹支付 [门诊费总额 - 个人首先支付金额 ]×报销比例 元　 个人自付 门诊费总额 -　统筹拨付总额 元 医保局审核应拨金额 　 审核人 　 实拨金额 　 审批人 　 备注 年 月 日 注：加粗黑线以上部分为参保人员填写