成都市工伤保险一次性医疗补助金审批表.doc

成都市工伤保险一次性医疗补助金审批表 单位（章）： 单位编码： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号码 社保编码 伤残等级 是否职业病 解除劳动 合同时间 享 受 医 疗 补 助 金 金 额 上年市 平工资 元/月 按规定享受一次性 医疗补助金月数 月 拨付金额 元 × 月 = 元 合 计 人民币（小写）： 元 人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分正 单位经办人签 字 年 月 日 医疗保险 机构审核 意 见 审核（签字） 年 月 日 审批（章） 年 月 日 此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。