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户主照片 配偶照片 家 庭 基 本 情 况 旗县市（区） 苏木乡镇（街道办事处） 嘎查村（社区） 户籍所在地地址 经常居住地住址 联系电话 1、共同生活的家庭成员基本信息 申请人姓名 性别 民族 年 龄 家庭人口 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 健康状况 家庭月人均收入 成员基本信息 姓 名 与申请人关系 性别 年龄 婚姻 工 作 单 位 身 份 证 号 家庭居住地址 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2、法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息 姓 名 与申请人关系 性别 年龄 婚姻 工 作 单 位 收入情况 身 份 证 号 家庭居住地址 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 3、家庭收入信息 4、家庭财产信息 ■现在就业所获得的收入 元 就业者单位 ■经营净收入 总额 元 经营者姓名 ■退休金 总额 元 领取人姓名 ■遗属补助费 总额 元 ■养老保险金 总额 元 领取人姓名 ■失业保险金 总额 元 领取人姓名 ■获得赡养、扶养、抚养费 平均每月 元 ■转移性收入 总额 元 名称 ■财产性收入 总额 元 名称 ■其它需要登记的收入 总额 元 ■股票 价值 元 帐户持有人姓名 ■基金等有价证券 价值 元 帐户持有人姓名 ■银行储蓄 户名 银行名称 余额 元 户名 银行名称 余额 元 ■公积金 余额 元 缴存人姓名 ■房产 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租 （每月收益 元） ■车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 ■商业保险 保险名称 保费 元 被保险人姓名 ■其它需要登记的贵重财产及价值 元 1