留守儿童基本情况登记表【荐】.doc

留守儿童基本情况登记表 （乡）镇 村（社区） 编号： 姓名 性 别 出生年月 （1寸 照片） 学校 班级 班主任 联系方式 父母外出情况 姓名 外出时间 外出地点 联系电话 父亲 母亲 实际 监护人情况 姓名 与学生的关系 详细地址 联系电话 是否独生子女 其他子女情况 家庭 情况 学校 表现 亟待关注的问题 （后附2-3张照片）留守儿童心愿采集表 姓名 编号 心愿 类别 （在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项） 一、文化用品类 □课外读物 □词典 □希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等） □书桌 □其他 （在横线上填写具体内容） 二、体育用品类 □篮球、足球等球类 （在横线上填写具体种类） □滑板 □跳绳 □呼啦圈 □其他 （在横线上填写具体内容） 三、生活用品类 □ 衣服 （在横线上填写类型、尺码□鞋 （在横线上填写类型、尺码） □围巾+帽子+手套 □保温餐盒 □其他 （在横线上填写具体内容） 四、玩具类 □毛绒玩具 □变形金刚 □悠悠球 □其他 （在横线上填写具体内容） 五、实践类 □参观、□参观纪念馆□游览、□其他 （在横线上填写具体内容）其他 （在横线上填写具体内容） 备注  编号 乡镇 姓名 性别 出生年月日 家庭住址 学校 班级 家庭住址 联系电话 心愿 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 “牵手关爱行动志愿者报名表 姓 名 性别 照片 出生年月 籍 贯 政治面貌 学 历 所学专业 特长 工作单位 联系方式 座机 手机 QQ 微信 邮箱 个人履历 个人承诺 我愿意成为一名光荣的志愿者，我承诺践行志愿者精神，尽己所能，做好志愿者服务工作，不计报酬，帮助他人，服务社会。 签名： 单位意见 同意 单位（盖章） 年 月 日 团县委 意见 同意 单位（盖章） 年 月 日  姓名 性别 出生日期 家庭住址 学校 班级 监护人 联系电话 志愿者 工作单位 联系电话 “牵手关爱行动亲情陪伴记录表姓名 性别 民族 出生年月 学校 班级 家庭成员情况 称谓 姓名 年龄 联系方式 身体状况 父母外出情况 称谓 姓名 外出时间 外出地点 联系电话 家庭经济收入情况 家庭需要解决问题 孩子学习情况 孩子 心愿 其他 志愿者姓名 组织单位 活动地点 活动日期 服务时长 参