放射诊疗卫生许可项目信息表.doc

放射诊疗卫生许可项目信息表 项目名称 放射诊疗卫生许可证 归属部门 石泉县卫生监督所 办理对象 □个人、√□企事业单位等 办理窗口 卫生局 项目属性 √ □行政审批类 □非行政许可类 □公共服务类 项目类别 □即办件 √ □代办件 □联办件 □上报件 法定时限 20个工作日内 承诺时限 20个工作日内 申 请 表 √□有（请提供附件） □ 无 表格名称 放射诊疗许可申请表 审批依据 《放射诊疗管理规定》第十四条、第十五条 办理程序 申请—受理—现场卫生学评价—审批—办证 申报条件 辖区内取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构 申报材料 1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 2、放射诊疗人员专业技术任职资格证书（复印件） 3、放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，应提交大型医用设备配置许可证明文件）（复印件） 4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件） 5、新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件） 收费标准 放射场所卫生学评价300-600元/次 收费依据 石泉县物价局收费审定陕价费发【1997】93号 备 注 《放射诊疗许可证》有效期四年，每两年校验一次。 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 石泉县卫生局制 填 表 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，装订好报卫生监督机构审查。 医疗机构名称 负责人 地 址 编 系 人 话 真 放射工作人员数 申 请 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其它X射线影像诊断 放射装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设配 编号 主要 参数 所在 场所 射放诊疗许可申请表 申 请 许 可 提 交 的 资 料 1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》共 页 2、放射诊疗人员专业技术任职资格证书（复印件） 共 页 3、放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，应提交大型医用设备配置许可证明文件）（复印件） 共 页 4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件） 共 页 5、新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件） 共 页 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 监督机构意见 经办人（签名）： 审核机构(盖章) 年月日 卫生 行政 部门 审批 意见 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 许可 证号 编 号： （）卫放证字[ ]第 号 年 月 日至 年 月 日 申请编号： 石卫放证字（ ） 第 号