文化企业调查摸底表.doc

文化企业调查摸底表 调查摸底信息 企业名称 注册时间 企业地址 注册资金 法定代表人 联系电话 电话： 手机： 联系人及职务 联系电话 电话： 手机： 所有制形式 □国有 □民营 □港、澳、台资 □外资 机构代码 主营业务 □新闻出版发行服务 □广播电视电影服务 □文化艺术服务 □文化信息传输服务 □文化创意和设计服务 □文化休闲娱乐服务 □工艺美术品的生产 □文化用品的生产 □文化专用设备的生产 □文化产品生产的辅助生产（详见国家统计局文化及相关产业分类(2012) 企业的主要 产品或服务 是否取得高新技术企业证书 近两年营业 收入(产值) 2014年： 2013年： 企业简介 资本微路演活动报名信息 希望通过何种方式融资 □股权融资 □债权融资 □其他 希望融资额度 □50万以下 □50万-100万 □100万-500万 □500万-1000万 □1000万-5000万 □5000万以上 融资用途 对投资者的要求 近年融资情况及融资方式 是否股改 □已股改 □计划股改（辅导团队名称 ） □尚无股改计划 控股股东 出资及股份占比 管理团队简介 财务情况 净利润 □50万以下 □50万-100万 □100万-500万 □500万-1000万 □1000万-3000万 □3000万以上 资产总额 □100万以下 □100万-500万 □500万-1000万 □ 1000万–5000万 □5000万以上 净资产 □100万以下 □100万-500万 □500万-1000万 □ 1000万–5000万 □5000万以上 资产负债率 □30%以下 □30%-50% □50%-70% □70%以上 尽职调查承诺书 为更好地筛选优质企业参与“资本微路演”活动，促进企业顺利对接市场资本，活动主办方将组织辅导机构对报名企业基本信息、经营状况、财务信息的真实性及合理性做初步了解调查，辅导机构调查费用由活动主办方承担，并对企业调查过程中提供的基本信息保密。 本公司承诺将积极配合辅导机构的尽职调查工作，并提供提供真实、完整和准确的相关信息。 法人代表（签字）： （报名单位盖章） 年 月 日