新兽药临床试验申请表.doc

新兽药临床试验申请表 申请单位（盖章）： 兽 药 名 称： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部制  填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。 2. 本表1～5栏由申请单位填写。 3. 6栏由拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。 4. 7～8栏由申报单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。 5. 本表签章复印件无效。 申请编号： 1.兽药名称 2.申请单位 名　　称 地　　址 邮　　编 联 系 人 联系电话 3.中间试制单位 名　　称 地　　址 邮　　编 联 系 人 联系电话 试制批数 批 号 每批数量 4.临床试验实施方案、地点、时间 5.拟实施临床试验单位与申报单位协议书（可另附） 6.拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门审核意见 盖章 年 月 日 7.有效期 自 年 月 日至 年 月 日 8.备注