施设管理者设置（変更）届.doc

施 設 管 理 者 設 置（変更）届 年　　月　　日 　　　南 あ わ じ 市 長　　様 　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　）　　　　　－　　　　　　　番 施 設 管 理 者 区　　　　　分 新（既）届　出　事　項 変　更　届　出　事　項 住　　　　　所 氏　　　　　名 生　年　月　日 職　　　　名 届出年月日 工場等の所在地 工場等の名称 備　　　　　　　考 Ａ４