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桐乡市工伤职工配置伤残辅助器具申请表.doc
桐乡市工伤职工配置伤残辅助器具申请表
姓名 性别 工伤时间 年 月 日 伤残等级 级 身份证号码 工作单位 经办人 联系电话 申请时间 年 月 日 康复器具名称、维修项目 生产厂家 公司报价(元) 器具功能 合计所需金额(大写) 社保经办机构审批意见
社保机构盖章
年 月 日 特约定点单位对伤残职工康复小结
(盖章)
年 月 日 说明：1、此表由伤残职工带至特约定点单位进行辅助器具安装和维修，安装维修结束后用人单位凭此单据及有关
票据到社会保险事业局结算。
2、特约定点单位：德林义肢康复(上海)有限公司杭州分公司，0571 杭州交康假肢矫形康复器材有限公司，0571 杭州精博假肢矫形器有限公司
桐乡市社会保险事业局制
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