桐乡市职工基本医疗保险2015年.doc

桐乡市职工基本医疗保险2015年 宣 传 资 料 参加职工基本医疗保险人员当年个人帐户划入金额 年龄段 企业职工每月划入金额 企业职工全年金额 35周岁（含）以下 120 1440 36岁-45周岁（含） 140 1680 46岁-退休 150 1800 退休-70周岁（含） 165 1980 70周岁以上 185 2220 以城镇个体劳动者身份参保人员，个人帐户划入标准按以上金额的60%划入。 参加职工基本医疗住院保险的，不建立个人医疗帐户。 二、普通门（急）诊医疗费用报销 （一）门诊个人帐户及门诊统筹 职工基本医疗保险（包括职工基本医疗住院保险）的参保人员（建国前参加革命工作的老工人除外），在一个结算年度内，在定点医疗机构（本市定点零售药店）发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊（购药）费用，先由当年个人帐户支付，当年个人帐户不足支付的，在门诊起付标准以上至最高支付限额以下，由统筹基金按比例支付。其中在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）发生的，在由统筹基金按在职70%，退休85%比例支付；在其他定点医疗机构（本市定点零售药店）发生的，由统筹基金按50%比例支付。门诊起付标准在职职工为500元、退休人员为300元；门诊最高支付限额为5000元。 （二）门诊诊查费统筹基金报支 实行市级公立医院改革的定点医疗机构和实施国家基本药物制度的定点社区卫生服务中心（站），“ 门诊诊查费”（或“一般诊疗费”）由统筹基金支付80%，其余20%由个人帐户支付。 （三）历年个人帐户结余资金扩大支付范围 1、基本医疗保险支付范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用，如普通挂号费、急诊挂号费、洁齿费、图文报告费、彩色打印照片费、彩色波拉照片费、胶片费、煎药费等。 2、基本医疗保险医疗服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目费用；基本医疗保险用药范围内，超过限定支付范围的药品费用。 3、参保职工使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用，如狂犬病疫苗、各种肺炎双球菌及流感疫苗等。 三、住院费用费用报销 （一）住院起付线和报销比例 医疗机构 起付标准 统筹基金报销比例 在职 退休（职） 一级及以下医疗机构 300元 90% 95% 二级医疗机构 500元 85% 90% 三级医疗机构 800元 80% 85% 年度内第三次及以后各次住院不设起付标准。 本市范围内按二级医院标准收费的三级医院统筹基金报销比例以二级医疗机构确定。 （二）统筹基金最高支付限额 桐乡市职工基本医疗保险统筹基金（包括住院费用和门诊规定病种费用）最高支付限额（列入职工基本医疗保险支付范围的费用）为16万元，超过部分进入职工大病保险支付。 （三）职工大病保险 1、参保人员在一个结算年度内符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（包括门诊规定病种费用）累计超过统筹基金最高支付限额以上部分，由职工大病医疗保险资金报销85%，上不封顶。 一个结算年度内，住院（包括门诊规定病种）费用，经基本医疗保险报销（含各类补助）后，个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按比例进行补偿，其中1.5万元（不含）至5万元部分按55%比例补偿；5万元（不含）以上部分，按70%比例补偿。 门诊规定病种 （一）经市社保机构核准后的门诊规定病种医疗费用可视同住院医疗费用列入统筹基金支付。 （二）我市职工基本医疗保险门诊规定病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症并进行系统管理的精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、肺结核辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种特殊病种。 (三)支付范围和比例：门诊针对性治疗费用可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付（不设起付标准）。其中在选定医疗机构发生的门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高标准纳入统筹基金结算，不足标准的，按实结算。 （四）办理程序：符合规定病种条件的参保人员，由本人填写《桐乡市职工基本医疗保险规定病种申请表》（经定点医疗机构具有规定病种办理资格的经治医生查阅近期病历和检查（化验）资料提出意见及医教科审核盖章后，报市社会保险机构审定，从核定之日起，其针对性治疗的门诊医疗费用可视同住院医疗费按规定列入基本医疗保险统筹基金支付。规定病种手续每2年审验一次。 参保人员可选定1-2家定点医疗机构作为规定病种经治医院，其中精神性疾病只能选择精神专科定点医院。经治医院应为二级及以上定点医疗机构，其中需中草药治疗的，可放宽到一级及以下定点医疗机构。经选定的规定病种经治医院，在1年内不