汕头大学.香港中文大学联合汕头国际眼科中心.doc

汕头大学.香港中文大学联合汕头国际眼科中心 Joint Shantou International Eye Center (JSIEC)Shantou University the Chinese University of Hong Kong 《美国白内障与屈光手术协会ASCRS·亮睛工程张萬洲白内障手术培训中心(汕头)》 培训项目申请表 《ASCRS Foundation·Project Vision Chang Cataract Surgery Training Center(Shantou)》 Training program application form 姓名（Applicant’s Name） 单位名称（Current institute） 单位等级（Classification of institute） 联系电话（Telephone） 填表日期（Date）： 年(Year) 月(Month) 日(Day) 进修申请表应填写清楚，内容真实可信 Please make sure that all information is accurate 姓名 Name 　 性别 Gender 　 出生日期DOB 　 籍贯place of ancestry 　 民族Nationality 　 政治面貌Political State 　 学历Academic degree 　 健康状况Health status 　 所属专业Subspecialty 　 技术职称Title 　 行政职务Position 　 执业医师资格 Medical License 医师资格证书编码（Certification #）： 医师执业证书编码（Registration #）： 学历及工作经历 Brief CV 现有技术水平及 显微手术能力 Current clinical and surgical ability 　 进修专业、内容Proposed subspecialty 　 进修期限Proposed duration 月（Months） 预期达到的进修目标Purpose of fellowship 所在单位意见 Endorse by current institute 　 　 汕头国际眼科中心临床培训办公室意见 Endorse by Clinical training office of JSIEC 　 汕头国际眼科中心院领导签名Signature by director of JSIEC 　 　 同意 Approve 不同意Disapprove 　 　 （ ） （ ） 　 　 　 　 　 　 单位盖章Seal 签名（Sign）： 　 注意：请附上医师资格证、执业证复印件（请复印有照片和有姓名的两页），该复印件须由所在单位盖章确认。Please attached a copy of your medical certification and registration, which should be stamped by the seal of your institute。