江苏省自主创新产品认定申请表.doc

江苏省自主创新产品认定申请表 自主创新产品名称/型号 企业法人代码 企业法人代表 企业登记注册类型 企业名称（公章） 申报地区 市 县 地区代码 企业地址（含邮编） 填 表 人 填表日期 江苏省科学技术厅制 二○○九年三月 一、自主创新产品主要情况 产品类别 技术领域 行业领域 属于现行《江苏省省级政府集中采购目录》的序号及目录 上年度产品经济效益 产品销售量 产品销售收入（万元） 产品投放市场时间 产品出口量 产品出口创汇 （万美元） 产品市场占有率 （同类产品排名位次） 国际市场： 全国市场： 省内市场： 产品主要用户及评价 1、 2、 3、 产品功能及用途 项目来源 □国家计划 □部门计划 □省计划 □市计划 □自行开发 技术来源（1） □国外技术 □国内高校、科研院所技术 □自有技术 技术来源（2） □863计划项目 □科技支撑项目 □创新基金项目 □火炬计划项目 □星火计划项目 □其它 产品开发形式 □合作开发 □独立开发 □引进消化吸收 □其它 技术权益 1、本单位独立开发，拥有技术全部所有权 2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术所有权 3、本单位与外单位合作开发，本单位拥有技术全部所有权 4、由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权 5、由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，但无所有权 6、本单位与技术所有者或持有者协议合作生产 7、其它 关于技术权益的简要说明： 技术创新水平 知识产权 □拥有自主知识产权 □掌握核心技术 □突破关键技术 自主品牌 □拥有注册商标 □名牌产品 创新性 □首创 □重大改进 □替代进口 先进性 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 成熟度 □产品样机（样品） □小批量生产 □批量（规模）生产 鉴定日期 组织鉴定单位 产品采标情况 □国际标准 □国外先进标准 □国家标准 □部颁标准 □企业标准 产品具体执行标准： 知识产权拥有情况（包括专利、著作权等知识产权，并含申报国际专利情况） 类别 名称 批准时间 批准号 产品获奖情况 关于技术创新水平的简要说明 产品主要技术性能指标 产品测试结果说明 二、申报单位基本情况 企 业 状 况 企 业 经 济 类 型（含股比构成） 高新技术企业认定情况 □高新技术企业 □火炬重点高企 企业进入高新区情况 □国家级高新区 □省级高新区 企业进入的特色产业基地名称 上年度企业经济效益情况 企业总资产（万元） 企业销售收入（万元） 企业上缴税额（万元） 企业净利润（万元） 企业研发投入（万元） 研发投入占销售收入的比重 通过质量标准认证情况 企业拥有自主知识产权情况 企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。 签名： 日期： 盖章： 市、县科技主管部门意见： 盖章 年 月 日 省科技厅意见： 盖章 年 月 日 3