汕头市残联贫困残疾人重大疾病医疗救助申请表.docVIP

汕头市残联贫困残疾人重大疾病医疗救助申请表 （ 年度） 姓 名 性 别 民 族 出生年月 身 份 证 号 残疾人证 号码 邮政编码 家庭住址 监护人姓名 与患者 关系 联系电话 家庭经济 状况 □城乡低保对象 □企业特困职工 □家庭经济困难 医疗费用情况 个 人 自 付 费 用： 享受医疗 保险情况 □享受城乡居民基本医疗保险 □享受城镇职工医疗保险 □无医疗保险 病情摘要 （包括目前诊断符合何种病种及采取的治疗措施等） 1、属于以下14种重大疾病： □急性心肌梗塞 □脑中风（急性期） □慢性肾功能衰竭 □恶性肿瘤 □急性坏死性胰腺炎 □急性重症肝炎 □严重脑外伤 □危及生命的良性肿瘤 □血液病 □心力衰竭 □呼吸衰竭 □消化道出血（需要手术治疗） □严重意外创伤 □经定点医院确诊需要紧急抢救的其他重大疾病 2、□非上述14种重大疾病，但一年内住院治疗或门诊自付费用3万元以上 3、□精神病合并躯体疾病且一年内住院治疗自付费用1万元以上 病情及治疗措施： 科室主任： 主管医生： 公 章 年 月 日 本 人 或者 监护人 申 请 申请人： 年 月 日 村（居）委 或者 街道（镇） 残联 意见 情况属实，同意上报。 审核人： 公 章 年 月 日 区（县） 残 联 审核意见 情况属实，同意上报。 审核人： 公 章 年 月 日 市残联 审批意见 同意救助 元。 审批人： 公 章 年 月 日 注：此表一式二份，市残联存档。申请时需提供：1.患者本人身份证和残疾人证复印件、低保证或特困职工证复印件或经济困难证明；2.住院病历、收费票据和疾病诊断证明原件各一份。