污染源治理项目.doc

污染源治理项目 竣工验收申请表 单位名称(盖章)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿___ 单 位 地 址： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 法定代表人：　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经 济 类 型: ________________________ 联 系 电 话： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 伊春市环境保护局制 排污单位基本情况 年总产值(万元): 职工人数： 主要原辅材料 名　称 原煤 用量（吨） 主要产品 名　称 产量（吨） 废水排放口数 废气排放口数 污染治理情况 污染治理项目名称 主要污染治理设备名称 污染治理投资(万元) 其中： 废水 废气 开工日期 竣工日期 污染治理设备生产单位： 环保设备资格证书编号： 承担环境污染治理工程设计单位： 环保设计资格证书编号： 承担环境污染治理工程施工单位： 施工资格证书编号： 主要生产工艺及污染物产出流程图(含废水、废气)：　 主要污染物治理工艺流程图： 用水及废水排放情况 1、用水量及排水量情况 2、水污染物及其排污口排放情况 类别 年总用水量（万吨） 年新鲜用水量 （万吨） 重复用水情况 年废水排放总量（万吨） 年达标废水排放总量（万吨） 水量 （万吨） 百分比 总量 其中生产 其中生活 主要 污染物 名称 污染物排放量 排污口名称及污染物排放情况 年排放量(吨) 年达标排放量 (吨) 序号01 排口编号WS- 序号02 排口编号WS- 年均浓度MG/L 标准值 MG/L 年排放量(吨) 年均浓度MG/L 标准值 MG/L 年排放量(吨) 3、废水处理设施状况表 废水处理 设施名称 废水量 （吨/日） 废水处理能力 （吨/日） 治理 方法 投资 (万元) 监测结果（毫克/升） 执行 标准 排放 去向 水体 功能 设计 实际 污染物 名称 处理前 处理后 处理 效率 总排口 - - - - 废气污染物排放内容 1、废气污染物排放内容 排污口名称和编号 主要污染物名称 污染物年排放量（吨） 污染物排放浓度（mg/m3） 污染物排放标准（mg/m3） 备注 合　　　计 2、废气处理设施状况表 废气处理 设施名称及排放口 废气量 (标立方米/时) 废气处理能力 （标立方米/时） 治理 方法 投资 (万元) 监测结果(毫克/标立方米) 执行 标准 排气筒 高度 备注 设计 实际 污染物名称 处理前 处理后 处理效率 七、验收组意见： 八、验 收 组 成 员 名 单 姓名 单 位 职务、职称 签名 组　长 副组长 成员： 九、验收意见 县(市)区 环保部门 验收意见 县(市)区环保部门(公章) 负责人: 年 月 日 7