Mirizzi综合征外科处理方法的探讨.pdfVIP

·118· 第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编 4例行ERCP检查，2例提示胆囊结石并肝内胆管扩张。 1．5手术中所见及选择术式：42例全部完成手术治疗，其中8例为急诊手术。术中探查发现胆囊颈 管部结石嵌顿，引起胆总管压迫或肝总管狭窄，均符合MS的诊断要求。按照Csendes分型法进行分 型：I型3l例，其中胆囊颈管结石嵌顿26例，合流部结石5例，均行单纯胆囊切除术或胆囊大部切除 术。II型7例，其中行胆囊部分切除，直接缝合修补胆管缺损，T管支撑引流2例；带蒂胆囊瓣修补 胆管缺损，T管支撑引流5例。ⅡI型3例，先行胆总管切开取石或经切开胆囊取石，作胆囊部分切除 后行胆囊瓣转移修补胆管，T管支撑引流。lV型1例经胆囊瓣转移修补不满意，改作胆肠R-Y吻合， 获愈。 行胆囊部分切除者的胆囊底部大多呈慢性炎性纤维化改变，残留部分常规行黏膜搔刮或石炭酸、 酒精烧灼处理。修补缺损的胆囊瓣膜一般选用临近缺损胆管的部分，根据胆管缺损的大小及范围设计 带蒂的胆囊瓣。早期行缺损修补时均用14)不吸收缝线，近年使用4-0无创可吸收缝线。整修准备修补 的胆囊瓣膜和胆管边缘，彻底止血，缝合时要求针距均匀，一层缝合。行胆管修补均行T管支撑3“ 个月。随访3～72个月，疗效满意。取出的嵌顿结石最大直径达25ram，最小直径仅4mm。 2．讨论 2．1 MS的病理特点1942年，Puestow首次报告了胆囊胆管瘘病例【l】，由于这种胆瘘临床上少见，未 引起当时重视。1948年，Mirizzi根据术中胆道造影结果发表肝胆综合症，即胆囊管或胆囊颈嵌顿结石 引起肝总管炎症及肝胆管周围肌纤维痉挛，以他自己的名字命名Mirizzi综合征，此即最初经典的MS。 以下四个条件：(1)与胆总管平行的胆囊管解剖变异；(2)胆囊颈或胆囊管结石嵌顿；(3)因结石或 合并炎症引起肝总管狭窄；(4)反复发作胆管炎并向肝硬化发展13】；1982年，宫崎逸夫则明确MS的 定义为肝总管狭窄不是因为胆道恶性肿瘤，而是胆囊管结石嵌顿或合并炎症而引起的【4】。由此可以认为 MS的病理特征为由于结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管内，压迫了与其平行的肝总管，引起肝总管炎症和梗 阻。炎症反复发作可使胆囊管壁和肝总管壁增厚、粘连，最后发生缺血坏死而形成瘘，即胆囊胆管瘘。 2．2 MS的分型 合分析后认为，MS和胆囊胆管瘘是同一复杂病理过程中的不同阶段，并对两者作了统一的分类：I型： 胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管(即经典型MS)；II型：胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆管周 等根据手术方式把MS分为两种类型：凡仅作胆囊完全或部分切除的病例属于I型；若须加作胆瘘修 补，或利用胆囊残壁作胆管整形修补+T管引流，以及胆管空肠吻合的病例一律属于Ⅱ型【71。 结合文献和我们的临床体会：由于Csendes分型法被运用得较广泛，我们也采用了该分型法进行 临床分型。但是该分型法也存在不足，有作者提出质疑：瘘管口径占胆管周径1／3和2／3之间的属 于哪一型没有明确。而与其相比较，Mesherry和Khan等的分型法比较简便，而且他们的分类相近，在 诊断和处理上便于统一归类，易于掌握，值得推荐运用。 2．3 MS的临床特点本组资料表明，此病的临床表现与胆总管结石不易区别，但本组中无急性重症 胆管炎(ACST)病例。8例急诊手术均因急性胆囊炎手术。反复发作右上腹疼痛，伴有黄疸病史及消 化不良、发热等症状是此病的主要临床表现。由于多次发作胆管炎，病人多伴有肝硬化，本组手术中 肝活检6例，均报告为肝硬化。 2．4MS的诊断当年Mirizzi因胆道造影发现此病。但当时胆道造影受到条件限制，术前此病的诊断 率较低。经过近半个世纪的发展，目前已有B超、PTC、ERCP、CT、。MRI等先进的影像学诊断技术， 第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编 ·119 使诊断水平大为提高，但此病的术前诊断仍较困难，尤其不易与原发性硬化性胆管炎、胆道肿瘤及外 伤、炎症引起的良性狭窄相鉴别。上述各种诊断技术中，B超列为首选辅助诊断方法。1985年，Joseph 报道B超检查可显示梗阻、扩张的肿囊管，如发现胆囊管，肝总管和门静脉呈现所谓的“三管征”，则 (1)胆囊以上胆管(包括肝总管)扩张；(2)胆囊颈结石嵌顿；(3)从扩张的肝总管突变至结石以下 正常的胆总管Il例。PTC、ERCP是诊断此病的重要手段，可通过胆道造影直接显示因为结石压迫导致的 胆管偏位，偏侧性(外压性)充盈缺损，其边缘光