浙大09春学期《内科护理学1》.doc

浙大09春学期《内科护理学1》 第四阶段 拓展资源 小细胞肺癌治疗进展 小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)约占肺癌总数的15-20%，与非小细胞肺癌相比其生物学行为更差，病情发展迅速，易早期转移，确诊时大约60%-70%患者已经处于晚期。目前认为其发生与吸烟、环境及基因等因素相关。越来越多的证据显示自分泌生长环、原癌基因和抑癌基因与小细胞肺癌发生有关。目前多认为SCLC起源于支气管上皮和粘液腺中的Kulchistky细胞，肿瘤细胞有较明显的神经内分泌的分化趋向，并在临床上引起一些异常内分泌综合征如异常抗利尿激素综合征、柯兴综合征、类癌综合征等。 　　一、　小细胞肺癌发生的分子机制、分期及预后 　　(一)　小细胞肺癌发生的分子机制 　　SCLC的发病机理目前尚未被完全验证，肺的神经内分泌细胞异常增生是最先出现的假说之一。SCLC细胞所表达ASH1转录因子，是形成神经内分泌细胞所必须的，它的表达水平与一些神经内分泌标志物相关，如胃泌素释放肽、L-多巴-羟色氨酸脱羧酶活性、降钙素等。与神经内分泌细胞分化相关的GFI1，也同样在SCLC中表达。85%的SCLC产生下面三种蛋白中的至少一种：胃泌素释放肽、神经介素B和受体，如铃蟾素(肽)受体亚型3。肽与受体的结合激活了自分泌生长环刺激细胞生长。同样，SCLC也表达KIT蛋白，KIT蛋白激酶活性影响许多肿瘤的病理生理，SCLC的KIT表达率在28-88%之间，这些都是SCLC发病机理存在自分泌生长环的例证，也是目前SCLC免疫和分子靶向治疗的重要的靶点。 　　myc癌基因编码核的磷蛋白，能够促进细胞生长导致细胞周期加速，Myc蛋白在15-30%的小细胞肺癌过表达，c-myc反义DNA联合维甲酸能通过下调Myc表达而抑制细胞增殖。受体酪氨酸激酶c/met与SCLC有关，而EGF受体很少在SCLC表达，75%的SCLC有Bcl-2的表达。通过VEGF介导的血管发生在SCLC的发生及发展中与NSCLC比较有更重要的作用，VEGF表达和微血管计数与患者的预后相关，肿瘤血管发生也和SCLC产生和释放的基质金属蛋白酶相关。 　　通过对SCLC发生发展分子机制的研究可能会为我们寻找新的治疗手段、改善化疗的疗效、开发新靶点药物和早期诊断有所帮助。 　　(二)　小细胞肺癌分期、预后及预后相关因素 　　分期对于小细胞肺癌病人诊断、治疗和判断预后尤为重要。初治SCLC进行分期所需收集的信息包括：完整病史和体检，病理切片会诊，胸部 X 片，胸部和上腹部(包括肝和肾上腺) CT，脑MR或CT，骨扫描，血电解质，肌酐、尿素氮、肝功能(包括乳酸脱氢酶)等。除作为临床研究外，正电子断层扫描(PET)目前尚不作为 SCLC 临床分期所必需的常规检查项目。 　　SCLC临床分期标准可采用AJCC/UICC的TNM分期，而美国退伍军人医院( Veterans Administration Lung Study Group，VALG)局限期和广泛期的分类由于更方便指导临床而被广泛推荐。所谓局限期 SCLC是指肿瘤病变局限在一侧胸腔能被同一个放射野所能包括的病变，反之被称为广泛期SCLC，一般情况下在手术治疗前的评价时，应采用TNM分期。 　　初治的小细胞肺癌病人局限期大约占病人总数的30-40%，其中60-90%的病人对一线治疗方案如EP、CAV方案敏感，大约40-70%的病人能达到完全缓解(CR)，中位生存期(MST)约17个月，5年无病生存率(disease-free survival， DFS) 为12-25%，广泛期SCLC联合化疗CR率达20%以上，MST超过7个月，5年DFS为2%，而治疗相关死亡率低于5%。 　　不良预后因素包括：较差的PS评分、诊断为广泛期、体重下降和较大的肿瘤负荷。局限期小细胞癌患者若PS评分较好，或为女性、年龄小于70岁、LDH在正常值范围内及分期为Ⅰ期则提示预后较好，对于广泛期小细胞肺癌患者若LDH值正常和单个转移灶则提示预后较好。 　　二、　小细胞肺癌一线治疗 (一)　局限期小细胞肺癌治疗　　 化疗是小细胞肺癌患者重要的治疗手段，大约60-90%的局限期小细胞肺癌患者对化疗敏感，EP方案和CAV方案在局限期患者的总有效率是75%-90%，完全缓解率是50%，两个方案缓解率相当，但循证医学证据显示在局限期小细胞肺癌含有DDP和/或VP-16的方案的生存优势明显。以卡铂代替顺铂目前还没有被充分评价，一般认为只有顺铂的毒性难以耐受时才选用卡铂。尽管化疗对局限期小细胞肺癌取得了较高的缓解率，但常常伴随相当高的胸内复发，在上个世纪九十年代，有两项meta分析结果确立了胸部放疗在局限期小细胞肺癌治疗中的地位，其中一项meta分析荟萃了11项临床研究，结果显示加入