浦江县在职职工住院医疗互助保障参保单.doc

浦江县在职职工住院医疗互助保障参保单 所属产业工会、乡镇（街道）、开发区总工会或部门工会： 单位编码： 单 位 全 称 单 位 地 址 邮 编 工会主席 联系电话 经办人 联系电话 单 位 性 质 □机关 □事业 □企业 □其他 （请打√选择） 在职职工总数 参加城镇职工基本医疗保险的 在职职工数 参加城乡居民医疗保险的 在职职工数 缴 费 标 准 资 金 来 源 50元/人/年 30元/人/年 单位行政 元 单位行政 元 单位工会 元 单位工会 元 职工个人 元 职工个人 元 参 保 人 数 城镇职工 缴 费 金 额 合 计 （大写） 城乡居民 ￥： 保障期限 (由县互助保障协会填写) 壹年（ 年 月 日 时至 年 月 日 时） 参保单位工会盖章： 年 月 日 职工互助保障协会盖章： 经办人： 年 月 日 说明： 1、参保时提供用EXCEL制作的参保职工名册（内容包括序号、姓名、已参保类别、社会保障号码、手机号码）及电子文档一份。2、本参保单一式二联，第二联代“保障单”，作为单位参保凭证。3、空白表可复印使用，也可到下载。 浦江县在职职工住院医疗互助保障参保单 （代保障单） 所属产业工会、乡镇（街道）、开发区总工会或部门工会： 单位编码： 单 位 全 称 单 位 地 址 邮 编 工会主席 联系电话 经办人 联系电话 单 位 性 质 □机关 □事业 □企业 □其他 （请打√选择） 在职职工总数 参加城镇职工基本医疗保险的 在职职工数 参加城乡居民医疗保险的 在职职工数 缴 费 标 准 资 金 来 源 50元/人/年 30元/人/年 单位行政 元 单位行政 元 单位工会 元 单位工会 元 职工个人 元 职工个人 元 参 保 人 数 城镇职工 缴 费 金 额 合 计 （大写） 城乡居民 ￥： 保障期限 (由县互助保障协会填写) 壹年（ 年 月 日 时至 年 月 日 时） 参保单位工会盖章： 年 月 日 职工互助保障协会盖章： 经办人： 年 月 日 说明： 1、参保时提供用EXCEL制作的参保职工名册（内容包括序号、姓名、已参保类别、社会保障号码、手机号码）及电子文档一份。2、本参保单一式二联，第二联代“保障单”，作为单位参保凭证。3、空白表可复印使用，也可到下载。 第二联 交 参 保 单 位 第一联 留 存 第一联 留 存