主要慢病管理率.pptVIP

4.1 主要慢病管理率 4 类主要慢病 评分标准 慢病的系统性管理 高血压患者健康管理 （一）高血压筛查 首诊测压：辖区内≥ 35岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。 （二）高血压患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。 高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检，行动不便患者可预约上门体检。 2型糖尿病患者健康管理 二、服务内容 （一）2型糖尿病筛查 首诊测糖：辖区≥ 45岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。 高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。 （二）糖尿病患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将2型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》。 2型糖尿病患者健康检查