海船船员培训合格证书申请表.doc

海船船员培训合格证书申请表 申请时间： 年 月 日 姓 名 汉语拼音 性别 国籍 贴照片处 身份证明号码 出生日期 年 月 日 现持培训合格证书 证书号码： 签发机关： 签发日期： 健康证书 （检查表） 编号： 签发日期： 申请形式 初次申请□ 再有效换证□ 损坏换发□ 遗失补办□ 事故补发□ 信息变更□ 证书项目 申请项目 已持证项目 新增项目 通过考试 满足资历 通过更新 备注 Z01 Z02 Z03 Z04 Z05 Z06 Z07 Z08 Z09 T01 T02 T03 T04 T05 T06 T07 T08 T09 T10 海上服务 资历 职 务 船 名 船舶种类 航区 总吨或 主机功率 上船任职 日期 解职离船 日期 附送材料： (有效身份证件及其复印件 (《船员服务簿》及其复印件 (培训证明 (其它有关材料及其复印件 (符合海事管理机构要求的照片 (委托证明及委托人和被委托人证明及复印件 (《海船船员培训合格证书》及其复印件 已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。 　　　　申请人（个人）：　　　 　（签名） 单位经办人： （盖章） 　 年　　月　　日 联系人 联系电话