淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表-编号：.doc

编号： 淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表 申 请 人 填 写 部 分 姓名 参保类别 □ 城镇 居民 □ 城镇 职工 单位 照 片 （一寸） 身份证号码 联系 电话 选择 申请 病种 (在□中打“√”即可) □ 合并感染 □ 并发心脏疾病 □ 并发心脏疾病 *高血压病Ⅲ期 □ 并发脑部疾病 *糖尿病 □ 并发肾脏疾病 □ 并发肾脏疾病 □ 并发眼部疾病 □ 慢性心力衰竭 □ 并发神经疾病 □ 慢性房颤 *□ 恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗 □ 心肌病（原发性） *□ 尿毒症门诊透析 □ 消化性溃疡 *□ 脏器官移植抗排异治疗 □ 肝硬化 *□ 类风湿病（活动期） □ 慢性肾小球肾炎 *□ 肺源性心脏病（出现右心室衰竭） □ 肾病综合征 *□ 脑出血（脑梗塞） □ 慢性肾功能衰竭 *□ 慢性病毒性肝炎 □ 白细胞减少症 *□ 阻塞性肺气肿 □ 骨髓增生异常综合征 *□ 冠心病 □ 血小板减少性紫癜 *□ 再生障碍性贫血 □ 甲亢性心脏病 *□ 结核 □ 甲状腺功能减退症 *□ 精神分裂症 □ 皮质醇增多症 *□ 偏执型精神障碍 □ 原发性醛固酮增多症 *□ 分裂情感性精神障碍 □ 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 *□ 双向情感障碍 □ 系统性红斑狼疮 *□ 抑郁症 □ 系统性硬化症 *□ 躁狂症 □ 多发性硬化 *□ 癫痫伴发精神障碍 □ 震颤麻痹（帕金森综合征） *□ 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 运动神经元病 (城镇职工可从以上所有病种选择办理；带＊为城镇居民慢性病病种) 以 下 部 分 申 请 人 不 需 填 写 鉴 定 专 家 意 见 鉴定专家签字： 鉴定专家小组会签： 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见： 年 月 日 慢性病鉴定申请须知 一、申请时提供以下材料： 1、《淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表》一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种 2、住院病历复印件 3、身份证复印件（A4纸） 4、未住院需提供： ①诊断证明书（二级以上公立医院） ②两年内连续门诊病历复印件 ③近期化验单据或检查报告复印件 二、申报受理时间： 每个季度末（3、6、9、12月）的20至30日。 三、注意事项： 1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历 资料一致； 2、鉴定材料提交后统一存档，不予退还； 3、对鉴定结果有异议的，可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。 1