涉及人的科研项目伦理审查申请表.doc

涉及人的科研项目伦理审查申请表 申报项目名称 （需与申请书完全一致） 项目负责人及职称 项目资金来源及金额 研究目的 立项依据（简述） 受试者人员类别 （住院病人/门诊病人/健康志愿者） 受试者例数 受试者选择 （入选标准及排除标准） 是否有书面知情同意 及履行保密原则 所需研究和收集的具体材料 【病人信息，体液(ml、次数)、 血液(ml、次数)、组织等】 所收集的受试者材料的检测实验室名称及地点（需具体说明） 获取材料的方法 (手术切除标本、静脉穿刺、腹腔穿刺、住院病史摘录等) 研究数据处理（统计方法） 研究项目的预期进度 申请科室： 项目负责人（签名）： 联系人及联系方式： 申请日期：