淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议.doc

淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议 甲方：签约医疗机构: _____ 山东理工大医院_________________ 乙方：参保人姓名：_________________联系电话____________________ 参保类别：□在职职工 □退休工人 □成年居民 □老年居民 □学生儿童 □大学生 身份证号码:________________________________ 家庭住址:___________________________________________________ 为提高参保人的医疗保障水平，努力实现“人人享有基本医疗服务” 的目标，根据《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》，双方自愿签订本协议。 乙方签约后按规定享受门诊统筹待遇。乙方在甲方所发生的普通门诊医疗费，符合《淄博市基本医疗保险药品目录》及诊疗项目支付范围的，参保人在一个医疗年度内累计超过50元低于900元部分，门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付。 普通门诊统筹医疗年度签约至毕业年月。 按照门诊统筹社区首诊制要求，乙方患病应首先在甲方就诊。就诊时，乙方应按要求输入本人身份证号码。就诊结束后，甲方将医疗明细及时录入就算系统，打印结算票据，乙方只缴纳个人自付部分，并在留存的记账联上签字。 甲方应当遵从合理检查，合理治疗，合理用药的原则，为乙方提供医疗服务，乙方应自觉遵守医疗保险管理的各项政策规定，严格执行社区首诊制，配合医生进行诊疗，不得强行索要药品。对乙方不合理的要求，甲方有权予以拒绝。 甲方应严格遵守卫生法律法规，遵守临床操作规范，认真落实首诊负责制，切实保证医疗服务质量，对一些疑难杂症必要时外聘专家会诊，对需要转诊者及时转诊，防止医疗事故发生。严格执行卫生，药监，物价等相关部门的相关规定，向乙方提供质量可靠，价格合理的药品和诊疗服务。 协议期满后，乙方可根据本人意愿申请变更定点社区，协议期内原则上不予更改。因特殊情况确需变更本人协议医疗机构的，经医疗保险处批准后办理变更手续。 协议执行期间，甲乙双方如对履行协议情况发生争议，甲乙双方本着平等友好的态度协商解决。 若甲方违反医疗保险规定而被取消基本医疗保险签约医疗机构资格，本协议自行解除，乙方可从公布的签约医疗机构中另行选择。 本协议有效期自____年___月___日起至___年___月___日止。 甲方： 乙方： 签约机构（章） 参保人（签字）： 负责人（签字）： 2013年5月20日 年 月 日 2