医疗机构考核评分标准.docVIP

附件1 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价 内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得 分 一、医疗质量管理（29分） 1．依法执业,人员与技术准入。 4 严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和办法。认真执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及实施细则、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医疗广告管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、各种诊疗技术管理规范、《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》等。 媒体监测，实地查看，从医疗文件与人员、诊疗科目等核对。 发现有违反相关规定，每项扣0.5分，凡法规中禁止的项目出现扣分加倍。 2．质量组织与制度建设。 4 1．建立健全院科两级质量管理组织，定期（院级每季度一次，科级每月一次）进行质量管理活动。通过检查、分析、评价、反馈等措施，督促整改，持续改进医疗质量。有相关记录。 2．建立完善的医院规章制度和岗位职责（《法律法规汇编》、《医院医疗质量和医疗安全核心工作制度》、《护理技术操作常规》、《诊疗技术操作常规》和各岗位工作职责等）。 查看相关组织机构、活动记录、制度职责汇编。 实地查看。 不符合要求每项扣1分。 3．门诊质量管理。 4 1．就诊病人使用门诊病历100%。（河北省卫生厅统一印制的《河北省门诊病历本》，或由医疗机构保存的其它格式的门诊病历） 2．门诊病历书写合格。执行《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》。 3．门诊登记内容齐全。 4．门诊输液病人，有《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》要求的记录内容，及治疗期间病情变化、处置及本次治疗结束时的转归情况的文字材料（《河北省门诊病历本》，或由医疗机构保存的其它格式的表单），医嘱单。按周或月装订归档。 5．各种申请报告单项目齐全、描述清楚。合格率≥95%。 实地查看。 抽样统计。 不符合要求每项扣0.5分。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价 内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 一、医疗质量管理（29分） 4．急诊管理。 3 1．按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》“卫医政发〔2009〕50号”执行。 2．抢救急危重症患者(含留观)，应有抢救病历。包括河北省统一格式的《抢救记录》、《重症护理记录》、医嘱单、辅助检查粘贴单等，记录真实完整，相互印证，有离开急诊抢救科（室）的状况记录。并在《抢救急危重症登记》上登记。定期装订归档。 实地查看，模拟演练，查阅记录。 不符合要求每项扣0.5分。 5．住院病历质量管理。 3 1．病历书写符合卫生部《病历书写规范》、《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省病历书写规范细则》的要求。 2．归档病历，排序正确、甲级率≥90%。 3．运行中的病历，排序正确、按时限要求完成相关记录、内容符合要求。 分别抽样归档与在运行病历，判断统计。 不符合要求每项扣1分。 6．临床实验室质量管理。 4 1．按照卫生部《临床实验室管理办法》“卫医发〔2006〕73号”执行。 2．临床实验室开展的项目符合卫生部《医疗机构临床检验项目目录》规定。 3．按时提供检验结果，自接到标本急诊临检≤30分钟,生化≤60分钟回报结果；平诊常规临检≤2小时、生化≤24小时，免疫≤48小时回报结果。 4．检验报告单书写完整规范，以中文形式出报告（如为英文报告须提供中、英文对照），有参考范围与异常结果，打印报告要有出报告人手写签字，非打印报告须消毒后发放。 5．对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图（每月10日前打印或绘制出上月度质控图，装订归档）。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。三级医院室内质控数据按要求及时上传省临床检验质量管理与控制中心。 6．二级以上综合医院参加卫生部或省临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评。成绩合格。 7．三级医院须有实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理。 实地查看，查阅质控图、质评报告，抽检报告单（未发出、住院病例中）。 一项做不到扣0.5分。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价 内容 分值 评价要点 评价方法 扣分标准 得 分 一、医疗质量管理 （29 分） 7．医学影像质量管理。 4 1．按照卫生部《放射诊疗管理规定》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及2007年8月《河北省医院管理年活动督导检查标准》的医学影像质量管理部分执行。 2．开展放射诊疗具备相应的设备房屋人员资质，取得《放射诊疗许可证》。 3．影像诊断报告人具备合法资质。 4．报告及时、准确，项目完整