深圳市盐田区慈善会辖区群众重大疾病医疗资助申请表.doc

深圳市盐田区慈善会辖区群众重大疾病医疗资助申请表 沙头角 街道 沙头角 社区 申请时间： 年 月 日 资助对象姓名 性别 民族 年龄 参保时间 身份证号码 联系电话 家庭住址 户口所在地 在盐居住时间 所患疾病 医疗机构 申请对象类型（“√”） 1□ 2□ 3□ 4□ 医疗费用支出情况（元） 合计 社保支付部分 自费部分 申请人姓名 性别 年龄 与资助对象关系 身份证号码 联系电话 申请单位名称 营业执照号 注册登记证号 申请资助 具体理由 申请人签名： 社区居委会 （工作站） 意见 （盖章） 年 月 日 街道社会事务办（科）意见 （盖章） 年 月 日 区慈善会意见 核定自费金额（元） 资助金额（元） （盖章） 年 月 日 注：申请对象类型为1、在盐辖区居住满一年以上的居民（含一年）；2、在深圳市盐田辖区的企业、中介机构、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体、机关事业单位工作且加入医疗保险六个月以上（含六个月）；3、城市居民最低生活保障对象、生活困难的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、残疾军人、在乡复员军人（含带病回乡退伍军人）、“五老”人员（老堡垒户、老游击队员、老交通员、老苏区干部、老党员）、生活困难的残疾人、孤寡老人、孤儿；4、其他。