湖北省人工耳蜗救助项目申请登记表.doc

湖北省人工耳蜗救助项目申请登记表 申报日期： 年 月 日 聋儿姓名 性别 出生日期 户籍所在地 身份证号码 平均听力损失 左耳 ： 分贝 配戴助听器：是 □ 否 □ 右耳 ： 分贝 配戴助听器：是 □ 否 □ 耳聋确诊时间 助听器配戴时间 目前康复状况 □机构康复 机构名称： □家庭训练 □未接受康复 □普通幼儿园或学校 学校名称： 父亲姓名 文化程度 联系电话 母亲姓名 文化程度 联系电话 父母听力状况 是否单亲 是□ 否□ 专人陪伴康复 有 □ （与儿童的关系 ） 无 □ 家庭总人口数 家庭年人均收入 家庭通讯地址 说明：1、此表要求如实、完整填写。 2、此表仅作为申报登记凭证，请家长向省项目办提供家庭户口、身份证、家庭收入证明等原件及复印件，耳聋时间证明（18岁以内语后聋申请者）原件，现所在普通幼儿园或学校出具的就读证明原件及成绩单复印件（18岁以内语前聋申请者），由工作人员对上述内容进行核对，确认材料真实有效后，方可进入初筛。 1