工伤认定申请表(新).docVIP

宁人社工流水号〔 〕 号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系　 □用人单位 □本人 □近亲属 □工会 单位社会保障证号 单位性质 用人单位全称 单位地址 邮编 单位联系人 联系电话 手机 受伤人姓名 个人社会保障卡号 　 受伤人联系人 联系电话 手机 是否参加工伤保险 □五险参保 □再就业双重参保 □农民工单独参保 □未参保 学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学 首次参加工作时间 年 月 日 农民工 □是 □否 受伤时的职业/工种 □单位负责人 　 □专业技术人员 　□办事人员 □商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间 年 月 日 时 分 事故类别 □物体打击 □提升、车辆伤害　□机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫 □火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害 　 伤害部位（可多选，不超过5个） 　　　　　□颅脑 □面颌部　□眼部 □鼻部 □耳部 □口腔　□颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □腕及手 □下肢 　□踝及脚 □其他 职业病名称　□尘肺 □放射疾病　□职业中毒 □物理因素所致 □生物因素所致 □职业性皮肤病　　□眼病 □耳鼻喉口腔疾病 □肿瘤 □其他职业病 南京市人力资源和社会保障局 印制 填 表 说 明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 、简述经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤的居民身份证；受伤或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明医疗机构出具的受伤时初诊诊断证明书职业病患者应依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 ① 职工死亡的，提交死亡证明； ② 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； ③ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； ④ 上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图； ⑤ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书； ⑧ 属于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或自杀的，提交法院、公安等相关部门的证明。 五、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 、 复 受伤（职业病）人签名： 年 月 日 代笔人签名： 年 月 日 社会保险行政部门审核意见 经调查核准，依据《工伤保险条例》、《江苏省实施工伤保险条例办法》（省政府第29号令）、《南京市工伤保险实施办法》（市政府第243号令）等有关法律法规，决定对 的工伤认定申请： □不予受理 □中止 □终止 原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 初审人： 年 月 日 复核人： 审批人： 年 月 日