湖南省部分独生子女特殊家庭扶助对象申报表.doc

湖南省部分独生子女特殊家庭扶助对象申报表 ___________省(区、市)_____________地(市、州) ___________县(市、区)____________乡(镇、街道) ___________村(居)委会_____________村(居)小组 项目 姓名 性别 出生年月 公民身份号码 户口性质 婚姻 状况 婚姻变 动年月 本人信息 　 　 　 　 　 　 ____年___月 配偶信息 　 　 　 　 　 夫妇曾经生 育子女数 男孩_____ 女孩_____ 夫妇现有存活子 女数(含收养等) 男孩____ 女孩_____ 夫妇曾经生 育子女情况 编号 姓名 出生年月 是否亲生 死亡／残疾 死亡/残疾年月 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 子女《残疾人证》记录 证号　 残疾类别　　 残疾等级　 填发机关　 批准日期　 字第 号　 　 年 月 日　 家庭地址 (门牌号) 　 联系电话 　 村（居）委会 审议意见 　 负责人： 年 月 日(签章) 乡（镇、街道） 初审意见 　 　　　 　负责人： 年 月 日(签章) 县级人口计生 机构审核意见 　 　　 　　负责人： 年 月 日(签章) 备注 　 申报人签字: 填报人：___________ 填报时间：______年____月____日 申报人 照 片