河南省离休人员护理依赖鉴定表.doc

河南省离休人员护理依赖鉴定表 被鉴定人 姓　　名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 申请人 名称/姓名 与被鉴定 人关系 通讯地址 联系电话 伤病名称、部位及伤病时间 单位审查意见 单位公章 年　月　日 查体主要所见（进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自主行动情况）： 主检医师（签名）： 年　　月　　日 专家组意见： 专家组组长签名： 年　　月　　日 劳动能力鉴定委员会意见： 参照中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定　职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006），经鉴定，其护理等级为　　　护理依赖。 印　　章 年　　月　　日 提供资料：1、医院诊断证明2、原始病历（复印件需加盖公章）3、身份证复印件 注：1、此表一式三份；2、请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，修改须经本人签字并加指印确认。