儿童基本情况和用药表.pdf

儿童艾滋病抗病毒治疗病历记录—基本情况及用药 (表中*部分必须填写) *治疗机构代码 □□□□□□-□□□ *抗病毒治疗号 □□□□ *病人治疗编码 □□□□□□-□□□-□□□□机构代码+抗病毒治号 病人姓名 身份证号 现住址 省 市 县 (区) (详细地址) 户籍地 省 市 县 (区) (详细地址) 传染病报告卡卡片编号 □□□□□□□□□-□□□□-□□□□□ *1.出生日期 □□□□年 □□月 □□日 *2.性别 □男 □女 *3.抗病毒治疗费用来源 □国家免费 □自费 □公费医疗 □医保 □其他 (请注明 ） *目前身高：□□□cm *目前体重：□□.□kg 目前头围：□□.□cm 4.生长发育情况 出生身高：□□cm 出生体重：□□.□kg 出生头围：□□.□cm *5.HIV 确诊时间 □□□□年 □□月 □□日 *诊断方式 □ HIV 抗体检测 □ HIVDNA □ HIVRNA □输血 □单采血浆 □静脉吸毒 □同性性传播 *6.感染途径 □异性性传播 □母婴传播 □尚不明确 □其他 *7.患儿是否出现下列症状、体征或疾病？ □是 →请继续填写具体疾病/症状； □否 发生时间 发生时间 疾病/症状类型 （可多选 ） 疾病/症状类型 （可多选 ） 既往 目前 既往 目前 □皮肤损害 □ □ □持续腹泻 （2 周 ） □ □ □鹅口疮 □ □ □持续或间断 1 个月发热 （37.5℃） □ □ □口腔毛状白斑 □ □ □鸟分枝杆菌复合群 （MAC ）感染 □ □ □带状疱疹 □ □ □慢性单纯疱疹病毒感染 □ □ □念珠菌性食道炎 □ □ □反复或慢性上呼吸道感染 □ □ □弓形虫脑病 □ □ □反复严重的细菌性肺炎 □ □ □巨细胞病毒感染 □ □ □复发性严重的细菌性感染 (除外肺 □ □ □HIV 脑病 □ □ □耶氏肺孢子菌肺炎 （ＰＣＰ） □ □ □肺外隐球菌感染 （包括脑膜炎） □ □ □淋巴细胞间质性肺炎 （LIP ） □ □ □肺结核 □ □ □其他机会性感染/肿瘤 □