深圳市幼儿园儿童基本信息采集表（建安新村幼儿园）.doc

深圳市幼儿园儿童基本信息采集表（建安新村幼儿园） 姓 名 性别 出生日期 出生地 籍贯 民族 户口性质 血型 是否孤儿 是否残疾儿童 国籍 健 康状 况 残疾类别 户籍 所在地 省 市（县） 区（镇） 乡 村 身份证件类型 证件号码 户籍类别 （打√） □深圳户籍 □非深户籍（需有深圳居住证） □港澳籍 □台籍 □外籍 （请填写国籍） 父母 或监护人 基本情况 姓名 与儿童关系 工作单位 联系电话 是否深户 是否缴纳社保 身份证号码（通行证、护照） 职业类别 □行政事业单位人员 □专业研究人员 □工商个体户 □企业员工 □农产品行业 □无业 □其他 （请选择并打√） 职业类别 □行政事业单位人员 □专业研究人员 □工商个体户 □企业员工 □农产品行业 □无业 □其他 （请选择并打√） 在深居住情况 现家庭住址 市 区 街道 路 号 小区 邮政编码 电子信箱 父母（或监护人）在深连续居住时间 □不足一年 □1-3年 □3-5年 □5年以上 （请选择并打√） 住房类别 □自有商品房 □租房 □自建房 □合作建房 □单位宿舍 □军产房 □集资房 □祖辈房 □其他（请选择并打√） 房产权人 房产证号 监护人房产份额 □随父母居住 □父母不在深随监护人居住 □父母不在深随其他人员居住 （请选择并打√） 家庭计划生育情况（打√） □独生子女 独生子女证书编号： □多胎子女（双胞胎） □非独生子女 家中子女数 人 儿童本人是第 胎（□符合政策 □超生已缴纳社会抚养费 □超生尚未缴纳社会抚养费 （请选择并打√） 家长承诺：以上所填写资料完全真实并与原件相符！ 填表人签名： 幼儿户口 出生证明 家庭户口簿 房产证 独生子女证 验证人签名 备注 申请人资料查验情况登记表（以下资料由幼儿园验证时填写） 申请流水号： 资料验证时间：2015年 月 日11:00-11:30