滁州市建筑工程安全防护、文明施工.doc

滁州市建筑工程安全防护、文明施工 措施费提取申请表 工程名称 工程地址 建设单位 施工单位 层数 形象进度 开户银行 及账号 经办人及联系电话 安全防护、文明施工措施费交存总额 元 拟提取阶段及金额 基础 40%： 元 1/2主体40%： 元 竣工后 20%： 元 施工单位申请意见： 依据工程建设强制性标准和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011），对该工程的安全防护、文明施工措施的实施进行了现场自查。自查合格，现申请提取安全防护、文明施工措施费，请予复查。 项目负责人： 企业安全负责人： （公章） 年 月 日 监理单位审查意见： 经审查，施工单位已落实该工程施工组织设计及专项施工方案中安全防护和文明施工措施。 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建筑工程安全监督管理部门意见： 安全监督员： 安全监督站站长： 年 月 日 建设行政主管部门： （公章） 年 月 日 本表一式三份，建委窗口、安全监督站、施工单位专户银行各一份。