濮阳市城镇居民基本医疗保险.doc

濮阳市城镇居民基本医疗保险 参保人员变更申报表 姓名 性别 医保编号 身份证号 联系电话 家庭住址 变 更低保、重残 变更前 一般居民 变更后 低保、重残 变更身份 变更前 一般居民 变更后 18岁以上学生身份 变更基本 信 息 变更前 变更后 其他变更 项 目 变更前 变更后 退保 变更原因 申请人意见： 申请人： 年 月 日 医疗保险经办机构意见： 经办人（盖章）： 年 月 日 说明：此表用于人员减少、户口转移、转入职工医保等情况的变更。