电视剧制作许可证（乙种）申请表.doc

电视剧制作许可证（乙种）申 请 表 申 请 人： ＿＿＿＿＿＿＿＿ 地 址： ＿＿＿＿＿＿＿＿ 法定代表人： ＿＿＿＿＿＿＿＿ 北京市新闻出版广电局制 剧 名 长 度 分× 集 题 材 规划批准时间 是否更改剧名 原名： 制作机构 合作机构 编 剧 姓名 国籍（地区） 导 演 姓名 国籍(地区) 制片人 制片主任 监制 出品人 发行单位 送审材料 题材规划立项批复 页 合同 页 编剧授权证明 页 故事梗概 页 合作制作协议书 页 其他 申请单位联系人 姓名 电话 传真 手机 剧 情 简 介 申 请 人 概 况 及 其 申 请 理 由 申请人盖章： 法定代表人： 年 月 日