白城师范学院学生及家庭经济情况调查表.doc

白城师范学院学生及家庭经济情况调查表 系（院）：___________________专业：___________________班级：_________________ 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 码 学号 本人有效的中国 银行帐号 家 庭 人口数 人 家庭人均月收入 元 在校生活 月消费 元 入学前 户口 □城镇 □农村 是否 孤儿 □是 □否 是否 单亲 □是 □否 是否 残疾 □是 □否 是否烈士或 优抚对象子女 □是 □否 宿舍 地址 宿舍 电话 移动 电话 电子邮箱 QQ号码 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭 所在地乡（镇）或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定及国家助学贷款、国家励志奖学金、国家助学金、社会助学金等资助项目使用。请如实填写，在□处打√，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交给年级辅导员。