省直医保指南.doc

省直医保指南 ●社会统筹与个人账户 一、基本医疗保险缴费标准与划入个人医疗账户的比例。 参保职工每月缴纳的基本医疗保险费为本人上一年度月平均工资的2%，全部计入个人医疗账户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费按该单位工资总额的8%确定，在单位缴费的8%中划出30%左右计入个人医疗账户 (具体划入比例见下表)，剩余部分为社会统筹基金。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 单位缴费划入个人医疗账户比例 职工年龄 缴费工资基数 划入比例 45周岁以下 本人缴费工资 1% 45周岁（含）以上 本人缴费工资 2% 退休人员 本人上年度基本养老金或退休费 4.5% 二、个人账户能够支付哪些费用？ 可以支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准金；起付标准以上至最高支付限额以下按比例应由个人负担的住院医疗费用；在医疗过程中需由本人支付的医疗费用。个人账户金归个人所有，节余可以按规定计息、结转使用和继承。 三、统筹基金可支付哪些费用？ 主要支付参保人员住院治疗的费用；与住院不间断的门(急)诊留观费用；以及经批准重症慢性病门诊治疗的费用。 四、统筹基金的支付比例是如何规定的？ 根据基本医疗保险的规定，起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定比例：在职职工统筹基金支付85%，个人负担15%；退休人员统筹基金支付90%，个人负担10%。对在社区定点医疗机构住院的，在职职工和退休人员的个人负担比例再分别降低5%。 ●门诊就医、购药及IC卡的使用 一、门诊就医流程及IC卡的使用 (一)参保人员持本人《河南省省直职工医疗保险手册》 (以下简称《医疗保险手册》)和IC卡到定点医疗机构挂号就诊。 (二)参保人员到相关科室就诊，持医师开具的处方或检查治疗单到药房或相关科室划价后，到医保专用窗口进行刷卡记账。刷卡时系统可显示该参保人员个人账户状态，属正常情况的，刷卡后自动记账并相应冲减个人账户余额，同时打印出专用收据(清单)；个人账户金额不足的，由个人现金支付，医院开具正规发票。 (三)参保人员持交费单据和处方或检查治疗单到药房取药或到相关科室进行检查治疗。 二、定点零售药店购药流程 参保人员到定点零售药店购药，药店工作人员应首先查验人、证、卡是否相符。相符的，到收款处刷卡记账，个人账户金额不足的，以现金支付。定点零售药店将有关购药明细录入微机管理系统，同时打印清单、开具有效票据。参保人员凭清单或有效票据取药。 三、IC卡的挂失、补办 (一)挂失：当IC卡丢失时，应及时持本人身份证到省医保中心挂失或拨打“967111”进行挂失。解挂：如丢失后又找回的，在办理补卡手续之前，可持本人身份证到省医保中心办理解挂手续。补办：确已丢失的，可在挂失一周之后持本人身份证原件及复印件和1张1寸彩色照片到省医保中心填写《IC卡补卡申请表》，申请补发新卡。 (二)IC卡在实际使用过程中如果密码输错三次，则该卡会被系统锁死。到省医保中心解锁时，须持本人身份证和IC卡。 (三)受他人委托代办IC卡挂失、解锁、解挂手续的，代办人应出示本人及委托人双方的身份证原件。 ●门诊慢性病管理 一、目前省直纳入统筹基金支付的门诊慢性病病种： 共20种，分别为： (一)精神分裂症； (二)再生障碍性贫血； (三)系统性红斑狼疮； (四)恶性肿瘤； (五)结核病； (六)异体器官移植； (七)慢性肾功能不全； (八)慢性肺源性心脏病； (九)慢性支气管炎； (十)急性脑血管疾病后遗症； (十一)类风湿性关节炎； (十二)肝硬化； (十三)二期以上高血压； (十四)冠心病； (十五)糖尿病； (十六)帕金森氏病； (十七)肺间质纤维化： (十八)慢性心力衰竭； (十九)甲状腺功能亢进； (二十)强直性脊柱炎。 二、申报程序： 申报时间为每年3月和9月份。慢性病参保人员需到二级甲等以上定点医疗机构医保科(办)领取《省直门诊慢性病鉴定申请表》，经诊治医师填写后，定点医疗机构和本人所在单位签署意见，并附近期病历或相关检查资料交所在单位，由单位汇总报省医保中心，省医保中心定期组织医疗专家鉴定。患者有恶性肿瘤、结核病、异体器官移植、慢性肾功能不全的参保人员，可随时申报，随时鉴定。 三、就医流程： (一)患规定病种的慢性病参保人员，经鉴定确认后，应