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生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员 安全资格证书申请表（注册安全工程师） 姓 名 性别 身份证号 二 寸 免 冠 照 片 职 务 职 称 文化程度 从事安全 工作时间 从事职业 企业类别 健康 状况 工作单位 邮政编码 通讯地址 联系电话 注册安全工程师执业证编号 取得资格时间 主要工作 经 历 （含时间、 单位、从 事职业） 参加安全培训情况 （时间、地 点、内容、 是否结业） 所在单位 审核意见 （ （盖章） 年 月 日 发证机关 审核意见 （盖章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 填表日期： 年 月 日 附件4