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福州市仓山区新农合管理中心 门诊特殊病种审批表 姓 名 张三 性 别 男 年 龄 50 联系电话家庭地址 仓山区XX街XX小区 8811111111 医保卡号 病情摘要诊断： （医院医师填写！） 专科副主任(含副主任)以上医师签名： 年 月 日 定点医院医保办（或医务科）审核意见： （医保办盖章！） 年 月 日 病人（或家属）选择医院要求： 市二医院三 新型农村合作医疗管理中心确认意见： 同意确认！ 盖章！ 月 日 备注：1、此表一式两份，区合医中心、参保人员各一份 2、审批表由参保人员送区合医中心确认,并提供以下材料:①参合人员身份证(原件及复印件，16岁以下提供户口本)；②就诊病历或出院小结(原件及复印件)；③疾病诊断证明书（原件加盖公章）；④根据《福州市新农合门诊特殊病种补偿适用标准》材料本人银行账号 福州市新农合门诊特殊病种补偿适用标准 序号 病种名称 病种确认材料 1 恶性肿瘤的化放疗 病理报告单 2 器官移植抗排异反应 器官移植手术记录。 3 慢性心功能不全 彩超等相关检查材料 4 再生障碍性贫血 血常规、骨髓穿刺报告等相关 5 肝硬化（失代偿