福州市机动车道路交通事故自行协商记录单.doc

福州市机动车道路交通事故自行协商记录单 基 本 情 况 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 天气 当事人姓名 驾驶证号、住址 车 型 车牌号码 投保公司 保 险 凭 证 号 甲： 证号 交强险 住址 商业险 乙： 证号 交强险 住址 商业险 丙： 证号 交强险 住址 商业险 基 本 事 实 事故形态 囗正面碰撞 囗正、侧面碰撞 囗尾随碰撞 囗倒车碰撞 囗其 他 囗对向刮擦 囗同向刮擦 囗撞静止车 囗转弯碰撞 甲车碰撞 部位 囗前部 囗右侧 囗左侧 囗尾部 囗有损坏 囗右前角 囗左前角 囗右后角 囗左后角 囗无损坏 乙车碰撞 部位 囗前部 囗右侧 囗左侧 囗尾部 囗有损坏 囗右前角 囗左前角 囗右后角 囗左后角 囗无损坏 丙车碰撞 部位 囗前部 囗右侧 囗左侧 囗尾部 囗有损坏 囗右前角 囗左前角 囗右后角 囗左后角 囗无损坏 协 商 结 果 A （ ）方过错所致，负事故全部损害赔偿责任； （